ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. S, G2P1A0 UMUR 30 TAHUN HAMIL 41 MINGGU DI BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI – PURWOKERTO

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. S, G2P1A0 UMUR 30 TAHUN HAMIL 41 MINGGU DI BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI – PURWOKERTO

I.                   PENGKAJIAN

Tanggal     : 07 Maret 2013

Jam            : 20.00

Tempat      : BKMIA KARTINI PURWOKERTO

A.    Data subyektif

1.      Identitas klien       :

Nama ibu         : Ny.S                          Nama suami    : Tn.W

Umur               : 30 tahun                    Umur               : 33 tahun

Suku bangsa    : Jawa/Indonesia         Suku bangsa    : Jawa/Indonesia

Agama             : Islam                         Agama             : Islam

Pendidikan      : SMP                          Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : IRT                            Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat                        : Rejasari Pwt barat     Alamat                        : Rejasari Pwt barat

2.      Alasan datang       :

Ibu mengatakan sudah merasakan kencang – kencang sejak pukul 02.00 WIB

3.      Keluhan utama      :

Ibu mengatakan perutnya mulas dan keluar l;endir darah dari vagina

4.      Riwayat kesehataan

a.       Dahulu                        : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, gula, darah tinggi, malaria, asma, HIV/AIDS, tidak pernah menjalani operasi SC atau operasi lain.

b.      Sekarang         : Ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit jantung, gula, darah tinggi, malaria,asma, HIV/AIDS

c.       Keluarga          : Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, gula, darah tinggi, malaria, asma, HIV/AIDA, penyakit jiwa, keturunan kembar

5.      Riwayat obstetri    :

a.       Riwayat haid

Menarche        : 13 tahun

Siklus              : 28 hari/teratur

Lamanya         : 7 hari

Banyaknya      : 1-4 hari ganti pembalut ganti 3 kali sehari

                          5-7 hari ganti pembalut 2 kali sehari

Sifat darah      : cair

Flour albus      : sebelum dan sesudah haid

Dismenorhea   : tidak

HPHT              : 05 Juni 2012

HPL                : 12 Maret 2013

b.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil ke	Usia kehamilan	Jenis partus	Penolong	Penyulit	BB/PB	Jenis kelamin	Nifas	Keadaan anak	Ket
1	36 minggu	Spontan	Bidan	-	3300 gr/449 cm	Laki-laki	Normal	Baik	-
Hamil ini	-	-	-	-	-	-	-	-	-

c.       Riwayat kehamilan sekarang

1.      G2p1a0

2.      Frekuensi ANC

TM I          :

a.       3 kali di bidan

b.      PP test (+) tanggal

c.       Keluhan           : mual, pusing

d.      Obat                : Tablet Fe,

e.       Imunisasi         : TT

f.       Nasehat           : Makan sedikit tapi sering

TM II        :

a.       2 kali di bidan

b.      Gerakan janin yang dirasakan pertama kali oleh ibu pada umur kehamilan 17 minggu

c.       Keluhan           : -

d.      Obat                : Fe, vitamin B6

e.       Nasehat           : Makan bergizi, penkesh tanda bahaya hamil

TM III       :

a.       2 kali di bidan

b.      Keluhan           : Tidak ada

c.       Obat                : tablet Fe

d.      Nasehat           : Penkesh persiapan persalinan, pemilihan posisi yang nyaman saat bersalin

6.      Riwayat perkawinan

a.       Status perkawinan       : sah

b.      Usia kawin                  : 21 tahun

c.       Lama perkawinan        : 10 tahun

7.      Riwayat KB

Ibu mengatakan selama pernikahan menggunakan KB suntik

Lama penggunaan             : 7 tahun

Keluhan                             : tidak ada

Rencana KB selanjutnya   : KB implant

8.      Pola kebutuhan sehari-hari

Pola kebutuhan sehari-hari	Sebelum hamil	Selama hamil
a.       Pola nutrisi
1.      Makan	Frekuensi: 3 kali sehari 1 piring sedang Jenis: Nasi, sayur, lauk Pantangan: tidak ada	Frekuensi: 3 kalin sehari Jenis: Nasi, sayur, lauk, buah Pantangan: tidak ada
2.      Minum	Frekuensi: 8 gelas  sehari Jenis: air putih	Frekuensi: 8 gelas sehari Jenis: air putih, susu
b.      Pola eliminasi
1.      BAB	Frekuensi: 1 kali sehari Konsistensi: lunak Keluhan: tidak ada	Frekuensi: 1 kali sehari Konsistensi: lunak Keluhan: tidak ada
2.      BAK	Frekuensi: 5-6 kali sehari Konsistensi: cair Keluhan: tidak ada	Frekuensi: 6-8 kali sehari Konsistensi: cair Keluhan: tidak ada
c.       Pola aktifitas	Mobilisasi: ada Aktifitas: IRT Keluhan: tidak ada	Mobilisasi: ada Aktifitas: IRT Keluhan: tidak ada
d.      Pola istirahat	Tidur siang: 1 jam Tidur malam: 7 jam Keluhan: tidak ada	Tidur siang: 1 jam Tidur malam: 6 jam Keluhan: tidak ada
e.       Pola personal hygiene	Mandi: 2 kali sehari Gosok gigi: 3 kali sehari Ganti pakaian: 2 kali sehari Keramas: 2 hari 1 kali	Mandi: 2 kali sehari Gosok gigi: 3 kali sehari Ganti pakaian: 2 kali sehari Keramas: 2 hari 1 kali
f.       Pola seksual	Aktifitas: 1 kali seminggu Keluhan: tidak ada	Aktifitas: 1 kali sebulan Keluhan: tidak ada

9.      Psikososial, kultural, spiritual

a.       Psikososial

-          Ibu mengatakan bahwa dirinya dan suami serta keluarga sangat senang dengan kehamilan dan persalinannya yang akan dilalui.

-          Ibu mengatakan hubungan dengan suami sangat baik

b.      Kultural

-          Ibu mengatkanan tidak ada pantangan atau adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilannya

-          Pengambilan keputusan oleh suami

-          Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan minum minuman keras, konsumsi jamu dan obat-obatan terlarang.

c.       Spiritual

-          Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu

-          Ibu mengatakan rajin mengikuti pengajian di lingkungannya

10.  Data pengetahuan ibu

Ibu mengatakan bahwa ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dengan adanya rasa mulas dan poerutnya terasa kencang serta ada pengeluaran lendir darah, ibu juga mengatakan mengetahui masalah-masalah pada persalinan seperti janin besar dan parsalinan lama.

11.  Lingkungan yang berpengaruh

a.       Kondisi lingkungan/tempat tinggal     : bersih

b.      Hewan peliharaan                               : tidak ada

c.       Kondisi MCK                                     : bersih

B.     Data obyektif

1.      Keadaan umum     : baik

2.      Kesadaran             : CM

3.      TTV                       :           TD: 110/70 mmHg

Suhu: 36,5˚C

Nadi: 88 kali/menit

RR: 18 kali/menit

4.      BB sekarang          : 71 kg, BB sebelum hamil: 63 kg

5.      TB                         : 156 cm

6.      Lila                        : 26 cm

7.      Status present        :

a.       Kulit kepala     : bersih, tidak ada ketombe

b.      Rambut           : warna hitam, tidak rontok

c.       Muka               : tidak ada oedem, tidak pucat

d.      Mata                : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, simetris

e.       Mulut              : bersih, tidak ada caries, tidak ada oedema gusi

f.       Telinga            : simetris, tidak ada serumaen, tidak ada infeksi

g.      Hidung            : bersih, tidak ada benjolan

h.      Leher               : tidak ada pembesaran limfe, tyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis

i.        Dada & axilla  : mammae simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada benjolan, pada payudara dan ketiak

j.        Abdomen        : membesar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran limpa, tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan pada daerah pinggang.

k.      Genetalia         : tidak ada oedem, tidak ada varices vagina, pengeluaran pervaginam lendir jernih, tidak lecet, tidak ada memar pada daerah genital

l.        Ekstremitas     : ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem, tidak ada sianosis di bawah kuku

8.      Status obstetrikus

a.       Inspeksi muka : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum

b.      Dada               : mammae membesar, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kelenjar montgomeri terlihat jelas, belum keluar kolostrum

c.       Abdomen        : ada linea nigra dan striae gravidarum

Palpasi

Leopold I        : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II       : teraba bagian memanjang di sebelah kiri, dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil

Leopold III     : teraba bagian bulat, keras, melenting

Leopold IV     : divergen (sudah masuk PAP)

TFU: 29 cm, TBJ: 2790 gr

DJJ: 145 kali per menit

d.      Genetalia         : pengeluaran pervaginam: lendir dan darah (+), warna lendir jernih, bau khas, jumlah tidak terkaji

e.       Pemeriksaan dalam     :          

-          Vulva/urethra        : tenang, tidak ada oedema

-          Portio                    : tipis

-          Dilatasi                  : 8 cm

-          Effacement           : 80-90 %

-          Kulit ketuban        : utuh

-          Presentasi              : kepala

-          Kaput succaedenum: tidak ada

-          Bagian yg menumbung: tidak ada

-          Penurunan kepala  : 2/5 bagian

-          Moulage                : tidak ada

-          STLD                    : positif

9.      Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

II.                INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa

Ny.S umur 30 tahun G2P1A0, umur kehamilan 41 minggu janin tunggal hidup intra uteri, presentasi kepala, puka, tidak ada bagian yang menumbung, bagian terendah sudahmasuk PAP, sarung tangan lendir darah (+), dalam persalinan kala 1 fase aktif.

Data dasar

Data subjektif :

-          Ny.S umur 30 tahun G2P1A0 umur kehamilan 41 minggu

-          Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2, sudah pernah bersalin 1 kali, dan belum pernah keguguran

-          HPHT: 05 juni 2012, HPL: 12 Maret 2013

Data objektif   :

a.       TTV           :

TD: 110/70 mmHg

Suhu: 36,5˚C

Nadi: 88 kali/menit

RR: 18 kali/menit

b.      Palpasi:

Leopold I              : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II             : teraba bagian memanjang di sebelah kiri, dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil

Leopold III           : teraba bagian bulat, keras, melenting

Leopold IV           : divergen (sudah masuk PAP)

c.       TFU: 29 cm, TBJ: 2790 gr

DJJ: 145 kali per menit

d.      Genetalia   : pengeluaran pervaginam: lendir dan darah (+), warna lendir jernih, bau khas, jumlah tidak terkaji

e.       Pemeriksaan dalam           :          

-          Vulva/urethra        : tenang, tidak ada oedema

-          Portio                    : tipis

-          Dilatasi                  : 8 cm

-          Effacement           : 80-90 %

-          Kulit ketuban        : utuh

-          Presentasi              : kepala

-          Kaput succaedenum: tidak ada

-          Bagian yg menumbung: tidak ada

-          Penurunan kepala  : 2/5 bagian

-          Moulage                : tidak ada

-          STLD                    : positif

f.       Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

III.             DIAGNOSA POTENSIAL         : -

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KONSULTASI DAN KOLABORASI: -

V.                PERENCANAAN(Tanggal 07 Maret 2013 pukul 20.15 WIB)

a.       Berikan informasi pada ibu mengenai hasil pemeriksaan

b.      Berikan nutrisi pada ibu sebagai penambah tenaga untuk mengejan

c.       Berikan informasi pada ibu ntuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap

VI.             PELAKSANAAN(Tanggal 07 Maret 2013 pukul 20.30 WIB)

a.       Memberikan informasi pada ibu mengenai hasil pemeriksaan

b.      Berikan nutrisi pada ibu sebagai penambah tenaga untuk mengejan

c.       Berikan informasi pada ibu ntuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap

VII.          EVALUASI(Tanggal 07 Maret 2013 pukul 20.45 WIB)

a.       Ibu mengerti dan paham tentang hasil pemeriksaan

b.      Ibu mengerti dan paham mengapa harus diberikan nutrisi yaitu supaya ada tenaga untuk mengejan

c.       Ibu mengerti dan paham untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap

No.	Tanggal	Jam	HIS	DJJ	Nadi	TD	RR	VT
1.	07 Maret 2013	20.30	4x/10’/30”	140x/mnt	80x/mnt	110/70mmHg	18x/mnt	8 cm
2.	07 Maret 2013	21.30	5x/10’/40”	143x/mnt	80x/mnt	110/70mmHg	18x/mnt	9 cm
3.	07 Maret 2013	22.10	5x/10’/45”	143x/mnt	80x/mnt	110/70mmHg	18x/mnt	lengkap

DATA PERKEMBANGAN I

Subyektif        : Pasien mengatakan ingin meneran

Obyektif          : His teratur 4xdalam 10 menit, perineum menonjol, anus mulai membuka, pemeriksaan dalam vulva dan uretra tenang, dinding vagina licin, servik tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala di hodge 3-4

Assesment       : Ny. S G2P1A0 umur 30 tahun, umur  kehamilan 41 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, presentasi kepala, puka, point of direction ubun-ubun kecil, tidak ada bagian yang menumbung, STLD (+), dalam persalinan kala II

Planning          :

1.      Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, presentasi kepala, DJJ 140 kali per menit

Evaluasi: ibu dan keluarga mengerti dan paham tentang hasil pemeriksaan

2.      Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II

-          Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

-          Ibu merasa adanya tekanan pada anus

-          Perineum menonjol, vulva membuka

3.      Memeriksa peralatan sudah lengkap: partus set, hecting set, resusitasi

4.      Menyiapkan oksitosin

5.      Memakai celemek, melepas perhiasan, mencuci tangan dan memakai sarung tangan

6.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan embukaan sudah lengkap

7.      Mendekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0.5 %

8.      Memeriksa DJJ dan His

9.      Membantu ibu memilih posisi saat akan persalinan

10.  Memimpin ibu nuntuk meneran saat ada His dan menyesuaikan dengan instruksi bidan

11.  Menyiapkan kain/underpad dibawah bokong ibu

12.  Menolong kelahiran bayi saat kepala bayi nampak 5-6 cm di depan vulva, tangan kanan melindungi perineum dan tangan kiri menahan puncak kepalabayi dan minta ibu untuk bernafas pendek-pendek

13.  Mengusap muka bayi untuk membersihkan sisa lendir darah

14.  Memerksa adanya lilitan tali pusat

15.  Menunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar

16.  Melahirkan bahu bayi secara biparietal dan kemudian melakukan sanggah susur

17.  Penilaian sepintas bayi baru lahir

18.  Letakkan di atas perut ibu, keringkan

DATA PERKEMBANGAN II

Subyektif        : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dengan selamat dan ibu merasa mulas-mulas di perut

Obyektif          : bayi lahir spontan pukul 21.30 WIB, TFU 1 jari di atas pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir

Assesment       : Ny.S G2P1A0 umur 30 tahun dalam persalinan kala II

Planning          :

1.      Cek apakah ada janin kedua atau janin tunggal

2.      Pemberian oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

3.      Berdiri disamping kanan ibu

4.      Penjepitan tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari perut bayi, urut 2 cm dari klem pertama kemudian pasang klem kedua, kemudian memotong tali pusat

5.      Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5-10cm di depan vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas sympisis

6.      Saat ada kontraksi melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan menegangkan tali pusat sejajar dengan lantai dan tangan kiri melakukan dorsokranial

7.      Melihat tanda-tanda lepasnya plasenta yaitu uterus globuler, semburan darah tiba-tiba kemudian lahirkan plasenta mengikuti jalan lahir dengan curam bawah, kemudian curam ke atas

8.      Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina

9.      Melakukan masase uterus dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina

10.  Melakukan masase uterus dengan melingkar dan ajari ibu untuk masase

11.  Memeriksa kelengkapan plasenta

12.  Mengevaluasi adanya laserasi perineum dan vagina

DATA PERKEMBANGAN III

Subyektif  : Ibu merasa lega tapi merasa nyeri di bagian genetalia

Obyektif    : Terdapat laserasi perineum derajat 1

Assesment : Ny.S P2A0 umur 30 tahun dalam persalinan kala III

Planning    :

1.       Memperkirakan jumlah kehilangan darah, melakukan penyuntikan lidocain di sekitar luka, melakukan heacting perineum secara satu-satu menggunakan catgut, PPV ± 200cc, membersihkan darah dari tempat tidur dan ibu, merapikan ibu

2.      Memantau vital sign ibu yaitu nedi, suhu, tekanan darah, respirasi, kandung kemih, kontraksi uterus, TFU

3.      Mendekontaminasi alat yang sudah dipakai ke dalam larutan chlorin 0,5 % yang sudah disiapkan dan buang sampah pada tempatnya

4.      Pendokumentasian.

Dosen pembimbing                                                     Mahasiswa

(Dewi Ambarwati,S.ST)                                             (Anisatun Khafidoh)